Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) και η καρδιοαγγειακή νόσος εμφανίζονται συχνά σαν οι δύο όψεις του ιδίου νομίσματος. Στην μία πλευρά ο ΣΔ ο οποίος θεωρείται σήμερα ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου (ΣΝ). Στην άλλη, πολλοί ασθενείς με τεκμηριωμένη ΣΝ πάσχουν από ΣΔ. Η καρδιοαγγειακή νόσος είναι η συχνότερη αιτία (80%) θανάτου σε ενήλικες με ΣΔ.
Ο ΣΔ αποδεδειγμένα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιοαγγειακή νόσο.Για κάθε ποσοστιαίααύξηση της τιμής γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (Α1C) αντιστοιχείσυγκεκριμένηαύξηση του κινδύνου ανάπτυξης καρδιοαγγειακής νόσου.
Οι διαβητικοί άνδρες έχουν 2-3 φορές, και οι γυναίκες 3-5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ΣΝ από τους μη διαβητικούς συνομηλίκους τους.
Η τιμή γλυκόζης αίματος μετά γεύμαπροβλέπει καλύτερα τα μελλοντικά καρδιακά επεισόδια από την γλυκόζη νηστείας.
Για τον λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς με τεκμηριωμένη καρδιαγγειακή νόσο πρέπει να διερευνώνται με καμπύλη γλυκόζης για την διαπίστωση της παρουσίας ή μη ΣΔ.
Οι μηχανισμοί οι υπεύθυνοι για την αυξημένη καρδιακή νοσηρότητα και θνητότητα στους διαβητικούς είναι :
1. η συνύπαρξη του ΣΔ με άλλους παράγοντες κινδύνου ΣΝ, κυρίως δυσλιπιδαιμία, υπέρταση και παχυσαρκία.
2. τα επακόλουθα της κατάστασης της υπεργλυκαιμίας αυτής καθ' εαυτής (αθηροσκλήρωση, τάση για θρόμβωση κλπ).
Ιδιαιτερότητες της ΣΝ στους διαβητικούς :
· πιο εκτεταμένη ( συχνή η νόσος πολλών αγγείων και στελέχους)
· συχνά οι βλάβες ασβεστωμένες
· μειωμένη παράπλευρη κυκλοφορία
· μεγάλη συχνότητα επαναστενώσεωνμετά επεμβάσεις επαναιμάτωσης
Όσον αφορά τις κλινικές εκδηλώσεις :
- τα συμπτώματα αρχίζουν σε μικρότερη ηλικία
- πολλές φορές (10-20%) η ισχαιμία δεν δίνει συμπτώματα(«σιωπηλή ισχαιμία») γεγονός πού δυσχεραίνει την διάγνωση.
- συχνή η δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας, με αποτέλεσμα μειωμένη ικανότητατων διαβητικών για άσκηση
Η εκτίμηση της ΣΝ στουςδιαβητικούς πρέπει να γίνεται με τον ίδιο τρόπο πού γίνεται στουςμη διαβητικούς (ίδιες ενδείξεις για την δοκιμασία κοπώσεως, τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους και την στεφαναιογραφία).
Η αξιοπιστία όμως των απεικονιστικών μεθόδων στους διαβητικούς υπολείπεται.
Έχει αποδειχθεί ότι οι διαβητικοί καρδιοπαθείς με όποιο τρόπο και να θεραπευτούν βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο. Για το λόγο αυτό στους διαβητικούς επιβάλλεται βέλτιστη δια βίου φροντίδα. Αυτό περιλαμβάνει
Έχει αποδειχθεί ότι οι διαβητικοί καρδιοπαθείς με όποιο τρόπο και να θεραπευτούν βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο. Για το λόγο αυτό στους διαβητικούς επιβάλλεται βέλτιστη δια βίου φροντίδα. Αυτό περιλαμβάνει
1. τον καλύτερο δυνατό έλεγχο της γλυκόζης αίματος.
Έχει αποδειχθεί ότι προλαμβάνει σε μεγάλο βαθμό τις επιπλοκές του ΣΔ και μειώνει την θνητότητα. Η ρύθμιση της γλυκόζης γίνεται με υγιεινοδιαιτητική αγωγή, αντιδιαβητικά δισκία, ή ινσουλίνη.
Τιμές στόχοι:
Α1C ≤ 6.5%.
Α1C ≤ 6.5%.
Γλυκόζη νηστείας ≤ 108 mg/dl
Μετα-γευματική γλυκόζη ≤ 135 mg/dlσε ΣΔ2
2. καταπολέμηση των συνυπαρχόντων παραγόντων κινδύνου.
Στόχοι :
* Δυσλιπιδαιμία
Ολική Χοληστερίνη < 175 mgr/dl
Ολική Χοληστερίνη < 175 mgr/dl
LDL < 70 mgr/dl
HDL άνδρες > 40 mgr/dl, γυναίκες > 46 mgr/dl
Τριγλυκερίδια < 150 mgr/dl
H ρύθμιση επιβάλλει δίαιτα και χορήγηση στατινών ανεξάρτητα βασικής τιμής LDL.
* Υπέρταση
Αρτηριακή πίεση (ΑΠ) < 130/80 mmHg
Αρτηριακή πίεση (ΑΠ) < 130/80 mmHg
H καλή ρύθμιση της ΑΠ επιτυγχάνεται ευκολότερα με συνδυασμό αντιυπερτασικών φαρμάκων, ο οποίος ενδείκνυται να περιλαμβάνει οπωσδήποτε αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης (Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτασίνης [Α ΜΕΑ], Αναστολείς των Υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ [ARB]).
* Κάπνισμα.
Υποχρεωτική διακοπή.
Υποχρεωτική διακοπή.
* Σωματική άσκηση
30-45 λεπτά την ημέρα.
30-45 λεπτά την ημέρα.
* Έλεγχος Σωματικού Βάρους
ΔΜΣ < 25 m/cm2
ΔΜΣ < 25 m/cm2
Περιφέρεια μέσης:
Άνδρες < 94 cm
Άνδρες < 94 cm
Γυναίκες < 80 cm
* Δίαιτα
Αλάτι < 6 gr/ημέρα
Αλάτι < 6 gr/ημέρα
Περιορισμός λιπών ιδίως κεκορεσμένων και Trans
Περιορισμός θερμίδων (1500/ ημέρα)
Αύξηση ινών (30 gr/ημέρα)
Αποφυγή υγρών μονο και πολυ-σακχαριτών
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Τόσο η συμβατικήφαρμακευτική αγωγή όσο και οι επεμβάσεις επαναιμάτωσης έχουν τις ίδιες ενδείξεις σε διαβητικούς και μη διαβητικούς καρδιοπαθείς.
Ειδικότερα :
Ασθενείς με σταθερή ΣΝ
Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να θεραπεύονται με βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή.Όταν η ΣΝ είναι εκτεταμένη (νόσος Στελέχους, νόσος 3 αγγείων, νόσος 2 αγγείων με συμμετοχή του εγγύς τμήματος του Προσθίου κατιόντος) οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε επαναιμάτωση(Αγγειοπλαστική [PCI]ήΧειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης [CABG] ).Η δεύτερη στους διαβητικούς με σταθερή ΣΝ πλεονεκτεί σαφώς.
Ασθενείς με Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (ΟΣΣ)(STEMI – NSTEMI)
Ένα ποσοστό 19-23% των ασθενών πού εισάγονται στα Νοσοκομεία με ΟΣΣπάσχει απόγνωστό ΣΔ. Σε ένα άλλο 22%ο ΣΔ ανακαλύπτεται κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους.Επομένως το συνολικό ποσοστό ΣΔ σε ασθενείς με ΟΣΣ είναι της τάξεως του 45%.
Οι διαβητικοί με ΟΣΣ εμφανίζουν σημαντικά μεγαλύτερη θνητότητα και συχνότητα επιπλοκών σε σχέση με τους μη διαβητικούς. Μάλιστα η τιμή γλυκόζης αίματος κατά την εισαγωγή συνδέεται στατιστικά με την έκβαση.
STEMI
Πολλές φορές οι διαβητικοί με ΟΕΜ δεν εμφανίζουν θωρακικό πόνο (λόγω νευροπάθειας) και αργούν να προσέλθουν στο Νοσοκομείο
Hπρωτογενής PCIείναι η θεραπεία εκλογής.Σε αδυναμία διενεργείας αυτής χορηγείταιθρομβόλυση.
NSTEMI
Η πρώιμη επεμβατική στρατηγική επιφέρει καλύτερα αποτελέσματα.
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗμε σκοπό την ταχύτερη και καλύτερη ρύθμιση χορηγείται σε ασθενείς με ΟΣΣ πού εισάγονται με σημαντικά αυξημένα επίπεδα γλυκόζης αίματος.
Ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΚΑ)
Καρδιακή ανεπάρκεια απαντάται στο 12% των διαβητικών έναντι ποσοστού μόνο 3% των μη διαβητικών.
Η παρουσία ΣΔεπηρεάζει δυσμενώς την επιβίωση των ασθενών με ΚΑ. Πιθανή αιτία η λεγόμενη « Διαβητική Καρδιομυοπάθεια ».
Για την θεραπεία τους χορηγούνται Α ΜΕΑ (εναλλακτικά αυτών ARB),β-αναστολείς, Διουρητικά της αγκύλης και Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.
Ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή (ΚΜ)
ΣΔ ανευρίσκεται σε ποσοστό 13.1% των ασθενών με χρονία ΚΜ και η παρουσία του αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα ΑΕΕ σε αυτούς.
Σύμφωνα με τις νέεςκατευθυντήριες οδηγίες, στους διαβητικούς με ΚΜ πρέπει να χορηγούνται από του στόματος αντιπηκτικά με παρακολούθηση του χρόνου προθρομβίνης ( INRστόχος 2-3).
Εναλλακτικά μπορεί να χορηγείται Ασπιρίνη (75-325 mgr/ ημέρα).
Ασθενείς πού υποβάλλονται σε Στεφανιαία Επαναιμάτωση
Οι διαβητικοί πού υποβάλλονται σε χειρουργική επαναιμάτωση (CABG) ζουν περισσότερο καιέχουν καλύτερη ποιότητα ζωής (λιγότερα εμφράγματα καιεγκεφαλικά επεισόδια) σε σχέση με αυτούς πού υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική στεφανιαίων (PCI).
Η χρήση stentsπού εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες (DES) έχει μειώσει σημαντικά την συχνότητα επαναστένωσης και επομένως την ανάγκη επανάληψης της παρέμβασης στο αγγείο στόχο.
Στους υποβαλλόμενους σε CABG ασθενείς η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων δίνει καλύτερα αποτελέσματα.
Η αντιθρομβωτική φαρμακοθεραπεία (Aspirin, Clopidogrel) στους διαβητικούς πού υποβάλλονται σε PCI δεν πρέπει να διαφέρει αυτής των μη διαβητικών. Ίσως πρέπει να διαρκεί περισσότερο.
Αυτονόητο ότι οι διαβητικοί πού υποβάλλονται σε στεφανιαία επαναιμάτωση πρέπει εφόρου ζωής να καταπολεμούν όλους τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου συνολικά με τροποποίηση του τρόπου ζωής, κατάλληλη δίαιτακαι φάρμακα.
Παντοτινός στόχος πρέπει να είναι η ιδεώδης ρύθμιση της γλυκόζης αίματος (Α1C≤ 6.5%) με συνεργασία καρδιολόγου και διαβητολόγου.
tanea.gr
